Tipos de Traumatismos Vertebrales
Comprender el tipo de lesión es crucial para el tratamiento apropiado
Los traumatismos de la columna vertebral pueden clasificarse según el tipo de fractura, el mecanismo de lesión y, fundamentalmente, según si existe o no compromiso de la médula espinal o raíces nerviosas. Esta distinción es crítica porque determina la urgencia, el tipo de tratamiento y el pronóstico.
Fracturas Vertebrales por Tipo
💥 Fracturas por Compresión
Más Comunes - 40-50%Aplastamiento del cuerpo vertebral por carga axial
Características:
- Colapso de la altura de la parte anterior del cuerpo vertebral
- La pared posterior permanece intacta (canal espinal protegido)
- Típicamente estables si pérdida de altura <50%
- Más común en columna torácica y unión toracolumbar
Causas Frecuentes:
- Caídas de altura aterrizando sobre pies o glúteos
- Osteoporosis en ancianos (trauma mínimo)
- Accidentes automovilísticos
- Lesiones deportivas (gimnasia, clavados)
Pronóstico: Generalmente bueno con tratamiento conservador si es estable. Riesgo neurológico bajo.
💣 Fracturas por Estallido (Burst)
Alta Energía - Riesgo NeurológicoFragmentación del cuerpo vertebral con retropulsión hacia el canal
Características:
- Colapso de TODA la altura vertebral (anterior y posterior)
- Fragmentos óseos invaden el canal espinal
- Compromiso de columna posterior (pedículos, láminas)
- ALTO riesgo de lesión neurológica
- Frecuentemente inestables
Mecanismo:
- Carga axial de muy alta energía
- Caídas de gran altura
- Accidentes automovilísticos de alta velocidad
- Impactos directos en la espalda
URGENCIA: Requiere evaluación neuroquirúrgica inmediata. Frecuentemente necesita cirugía.
🔀 Fracturas-Luxaciones
Máxima Severidad - EmergenciaDesplazamiento de una vértebra sobre otra con ruptura ligamentaria
Características:
- Pérdida completa de la alineación vertebral
- Ruptura de ligamentos y discos
- Altamente inestables
- MUY alta probabilidad de lesión medular (>80%)
- Requiere reducción y estabilización urgente
Mecanismo:
- Fuerzas de flexión-rotación o hiperextensión
- Accidentes de alta velocidad
- Eyección de vehículos
- Lesiones por explosión
CRÍTICO: Lesión más grave. Requiere cirugía de emergencia. Alto riesgo de paraplejia o tetraplejia.
⚡ Fracturas de Extensión
Común en AncianosRuptura de elementos posteriores por hiperextensión
Características:
- Afecta principalmente columna cervical
- Fractura de láminas, apófisis espinosas
- Puede causar síndrome medular central
- Común en personas mayores con espondilosis
Mecanismo Típico:
- Caída hacia atrás golpeando frente/cara
- Latigazo cervical por impacto posterior
- Accidentes de buceo en aguas poco profundas
📊 Epidemiología de Traumatismos Vertebrales
- Incidencia:~160,000 fracturas vertebrales por trauma al año en EE.UU.
- Edad más afectada: Bimodal - jóvenes (15-30 años) por trauma de alta energía, y ancianos (>65 años) por caídas con osteoporosis
- Género: Hombres 4:1 en trauma de alta energía
- Lesión medular: Ocurre en 10-20% de fracturas vertebrales
- Nivel más común: Unión toracolumbar (T12-L2) - zona de transición entre columna rígida y flexible
- Lesiones asociadas: 40-50% tienen otras lesiones (cráneo, tórax, abdomen)
Mecanismos de Lesión: Cómo Ocurren los Traumatismos
Entender el mecanismo ayuda a predecir el tipo y severidad de la lesión
El mecanismo de trauma es fundamental para comprender qué tipo de lesión pudo haber ocurrido. Los servicios de emergencia y neurocirujanos siempre preguntarán en detalle cómo ocurrió el accidente, ya que esto guía la evaluación y los estudios de imagen necesarios.
🚗 Accidentes Automovilísticos
Causa #1 - 40-50%La causa más frecuente de traumatismos vertebrales severos
Tipos de Impacto:
- Impacto frontal: Mecanismo de flexión, fracturas toracolumbares
- Impacto posterior: Latigazo cervical, hiperextensión
- Impacto lateral: Lesiones por flexión-rotación
- Volcadura: Múltiples mecanismos, lesiones complejas
Factores de Riesgo:
- No usar cinturón de seguridad (aumenta riesgo 2-3x)
- Eyección del vehículo
- Alta velocidad (>60 km/h)
- Deformación importante del vehículo
- Fatalidades en el mismo vehículo
🏃 Caídas
Causa #2 - 20-30%La causa más común en personas mayores
Por Altura (Alta Energía):
- >3 metros: Alto riesgo de fractura
- Accidentes laborales (construcción)
- Caídas de escaleras o techos
- Típicamente fracturas por estallido o compresión
Desde Nivel del Piso (Baja Energía):
- Común en ancianos con osteoporosis
- Fracturas por compresión
- Pueden ocurrir con trauma mínimo
- Alto riesgo de fracturas múltiples
⚽ Lesiones Deportivas
10-15% de CasosDeportes de alto riesgo requieren especial precaución
Deportes de Alto Riesgo:
- Fútbol Americano: Tacleadas, colisiones
- Rugby: Scrum colapsado
- Clavados: Golpe con fondo de piscina
- Gimnasia: Caídas en aterrizaje
- Equitación: Caídas de caballo
- Ciclismo: Caídas a alta velocidad
- Esquí/Snowboard: Impactos directos
Mecanismos Comunes:
- Carga axial directa en la cabeza
- Hiperflexión o hiperextensión forzada
- Rotación violenta de columna
🔫 Violencia/Penetrantes
10-15% en Áreas Urbanas- Heridas por arma de fuego
- Heridas por arma blanca
- Lesión directa de médula espinal
- Alto riesgo de infección
- Frecuentemente déficit neurológico completo
🏊 Buceo
Lesión Cervical Severa- Clavados en aguas poco profundas
- Golpe de cabeza contra fondo
- Fractura-luxación cervical
- Alto riesgo de tetraplejia
- Típicamente C5-C6
🏗️ Accidentes Laborales
Variable- Caídas en construcción
- Objetos pesados cayendo sobre espalda
- Accidentes de maquinaria
- Aplastamiento
⚠️ Fuerzas Biomecánicas y Patrones de Lesión
El tipo de fuerza determina el patrón de fractura:
- Compresión axial: Fracturas por compresión o estallido (caídas, impactos verticales)
- Flexión: Fracturas por compresión anterior (choques frontales con cinturón de seguridad)
- Extensión: Fracturas de elementos posteriores (latigazo cervical, caídas hacia atrás)
- Flexión-rotación: Fracturas-luxaciones (impactos laterales, volcaduras)
- Distracción: Ruptura ligamentaria, fracturas de Chance (cinturón lap solo, sin hombro)
Evaluación de Urgencia: Primeras Horas Críticas
El manejo inicial apropiado puede prevenir lesiones secundarias devastadoras
La evaluación inicial de un paciente con trauma vertebral comienza en el sitio del accidente y continúa en el departamento de emergencias. Cada paso debe realizarse con precisión para evitar lesiones adicionales a la médula espinal.
🚑 Fase Pre-Hospitalaria (Escena del Accidente)
Objetivos: Inmovilización y transporte seguro
- Protección de columna: Asumir lesión vertebral hasta que se demuestre lo contrario
- Inmovilización cervical: Collar rígido cervical inmediatamente
- Tabla espinal: Inmovilización completa de toda la columna
- Mantener alineación: Evitar rotación, flexión o extensión
- ABC (Vía Aérea, Respiración, Circulación): Siempre prioritario
- Evaluación neurológica rápida: ¿Puede mover extremidades? ¿Siente al tacto?
- Transporte rápido: A centro con capacidad neuroquirúrgica 24/7
CRÍTICO: Movimientos incorrectos en esta fase pueden convertir una lesión incompleta en completa.
🏥 Sala de Emergencias (Primera Hora)
Objetivos: Estabilización y diagnóstico rápido
- Evaluación primaria (ATLS): Vía aérea, respiración, circulación, discapacidad neurológica
- Mantener inmovilización: Hasta que se descarte lesión vertebral
- Examen neurológico completo: Fuerza, sensibilidad, reflejos en todas las extremidades
- Shock espinal vs shock neurogénico: Diferenciar causas de hipotensión
- Imágenes URGENTES: Radiografías, TC, RM según hallazgos
- Evaluación de lesiones asociadas: Trauma craneal, torácico, abdominal
🔬 Estudios de Imagen (Primeras 2-4 Horas)
Secuencia diagnóstica basada en el nivel de sospecha
- TC de columna completa: Estudio de primera línea en trauma de alta energía
- Radiografías: Solo si trauma menor y paciente alerta sin síntomas neurológicos
- RM urgente: Si hay déficit neurológico o sospecha de lesión ligamentaria
- Angio-TC: Si se sospecha lesión vascular (fracturas cervicales altas, fracturas-luxaciones)
⚕️ Decisión Terapéutica (4-8 Horas)
Cirugía urgente vs tratamiento conservador
- Evaluación neuroquirúrgica: Estabilidad, compromiso neurológico, reducibilidad
- Cirugía de emergencia: Si hay compresión medular o déficit neurológico progresivo
- Cirugía urgente (24-48h): Fracturas inestables, déficit neurológico parcial
- Tratamiento conservador: Fracturas estables sin compromiso neurológico
Examen Neurológico de Urgencia
Evaluación Sistemática Nivel por Nivel
Determinar el nivel neurológico de la lesión:
- Fuerza muscular: Escala 0-5 en músculos clave
- Sensibilidad: Tacto ligero y pinchazo en dermatomas
- Reflejos: Bicipital, tricipital, patelar, aquíleo
- Tono esfinteriano: Examen rectal (tono anal voluntario)
- Reflejo bulbocavernoso: Indica si shock espinal ha terminado
- Priapismo: En hombres, indica lesión medular
Escala ASIA (American Spinal Injury Association)
Clasificación estándar internacional de lesión medular:
Importancia: La clasificación ASIA inicial predice pronóstico y guía decisiones terapéuticas. Se debe documentar dentro de las primeras 24-48 horas post-trauma.
🚨 Señales de Alarma que Requieren Intervención INMEDIATA
- Déficit neurológico que empeora: Indica compresión progresiva de médula
- Pérdida súbita de función que estaba presente: Puede indicar desplazamiento de fractura
- Incapacidad respiratoria: Lesiones cervicales altas (C1-C4)
- Shock neurogénico: Hipotensión con bradicardia (lesión cervical/torácica alta)
- Priapismo: Signo de lesión medular en hombres
- Nivel sensitivo ascendente: Hematoma epidural espinal expandiéndose
Estabilidad vs Inestabilidad Vertebral
Una distinción crucial que determina el tratamiento
No todas las fracturas vertebrales requieren cirugía. La decisión fundamental gira en torno al concepto de estabilidad. Una fractura estable puede tratarse con inmovilización externa (corsé, collarín), mientras que una fractura inestable requiere estabilización quirúrgica para prevenir lesión neurológica o deformidad progresiva.
Concepto de las Tres Columnas (Denis)
Clasificación Fundamental para Evaluar Estabilidad
La columna vertebral se divide conceptualmente en tres columnas:
Columna Anterior
- Ligamento longitudinal anterior
- Mitad anterior del cuerpo vertebral
- Mitad anterior del disco
Columna Media
Más Importante- Mitad posterior del cuerpo vertebral
- Mitad posterior del disco
- Ligamento longitudinal posterior
Esta columna forma la pared anterior del canal espinal. Su compromiso indica ALTO riesgo neurológico.
Columna Posterior
- Pedículos
- Láminas
- Apófisis espinosas
- Facetas articulares
- Ligamentos (interespinoso, supraespinoso, ligamentum flavum)
Principio de Estabilidad:
- Fractura de UNA columna: Generalmente ESTABLE
- Fractura de DOS columnas: Potencialmente INESTABLE (depende de cuáles)
- Fractura de TRES columnas: INESTABLE - requiere estabilización quirúrgica
Especial atención: Compromiso de la columna MEDIA siempre indica mayor severidad e inestabilidad potencial.
Criterios de Inestabilidad
Inestabilidad Aguda (Mecánica)
Riesgo de DesplazamientoRiesgo de que la fractura se desplace con movimientos normales:
- Pérdida de >50% de altura del cuerpo vertebral
- Angulación >20° (cifosis)
- Compromiso de columna posterior (ligamentos rotos)
- Fracturas-luxaciones
- Traslación (desplazamiento lateral) >3mm
- Compromiso bilateral de pedículos
- Ampliación de espacio interespinoso (ruptura ligamentaria)
Inestabilidad Neurológica
Riesgo de Lesión MedularCompromiso actual o riesgo de lesión neurológica:
- Déficit neurológico presente
- Estenosis del canal >50% (fragmentos óseos retropulsados)
- Compresión de médula espinal en RM
- Cambio de señal intramedular (contusión medular)
- Déficit neurológico progresivo (empeoramiento)
Lesiones de Médula Espinal: La Complicación Más Devastadora
Comprender los mecanismos de lesión medular y ventanas terapéuticas
La médula espinal es la "autopista" de comunicación entre el cerebro y el resto del cuerpo. Cuando se lesiona, las consecuencias pueden ser catastróficas y frecuentemente permanentes. Sin embargo, no toda lesión medular es completa, y existen ventanas terapéuticas donde la intervención rápida puede hacer una diferencia significativa.
⏰ Ventana Terapéutica en Lesión Medular
El concepto de "golden hour" (hora dorada) en trauma de médula espinal:
- Lesión primaria: Daño mecánico inmediato al momento del trauma (irreversible)
- Lesión secundaria: Cascada de eventos que empeoran el daño (parcialmente reversible)
- Ventana de 8-24 horas: Descompresión quirúrgica puede mejorar pronóstico
- Mantenimiento de perfusión: Presión arterial media >85-90 mmHg crítica
Lesión Completa vs Incompleta
Lesión Medular Completa (ASIA A)
Pronóstico ReservadoAusencia total de función motora y sensitiva por debajo del nivel de lesión, incluyendo segmentos sacros (S4-S5)
Características:
- No sensibilidad en dermatomas sacros
- No contracción anal voluntaria
- Ausencia completa de movimiento voluntario
- Ausencia de reflejos bulbocavernosos inicialmente (shock espinal)
Pronóstico:
- Si permanece ASIA A después de 72 horas: <5% recupera función útil
- Mayor probabilidad de recuperación si es incompleta al inicio
- Recuperación de un nivel neurológico posible
- Requiere rehabilitación intensiva
Lesión Medular Incompleta (ASIA B-D)
Mejor PronósticoPreservación de alguna función motora o sensitiva por debajo del nivel neurológico, incluyendo segmentos sacros
Indicadores de Incompletitud:
- Preservación sacra: Sensibilidad en S4-S5 o contracción anal voluntaria
- Cualquier movimiento voluntario bajo nivel neurológico
- Cualquier sensibilidad preservada
Pronóstico:
- ASIA B: 20-30% mejora a marcha funcional
- ASIA C: 50-60% logra marcha con ayuda
- ASIA D: 75-90% logra marcha independiente
- Mejor pronóstico si hay mejoría en primeras 72 horas
Síndromes Medulares Incompletos
Síndrome Medular Central
Más Común en AncianosDebilidad desproporcionadamente mayor en brazos que en piernas
- Mecanismo: Hiperextensión en columna espondilótica
- Afecta fibras centrales de médula (brazos)
- Piernas relativamente preservadas
- Vejiga neurogénica variable
- Pronóstico: Bueno - mayoría recupera marcha
Síndrome de Brown-Séquard
Mejor PronósticoHemisección medular: debilidad ipsilateral, pérdida sensitiva contralateral
- Mecanismo: Heridas penetrantes, fragmentos óseos laterales
- Debilidad en mismo lado de lesión
- Pérdida de sensibilidad al dolor/temperatura en lado opuesto
- Pronóstico: >90% recupera marcha funcional
Síndrome Medular Anterior
Peor PronósticoLesión de arteria espinal anterior: paraplejia con preservación de sensibilidad propioceptiva
- Pérdida de función motora completa
- Pérdida de sensibilidad al dolor y temperatura
- Preservación de propiocepción y vibración
- Pronóstico: Pobre - <10-20% recupera marcha
Síndrome del Cono Medular
Nivel T12-L2Lesión del cono medular: disfunción vesical/intestinal prominente
- Debilidad simétrica de piernas
- Pérdida sensitiva en "silla de montar"
- Disfunción vesical e intestinal temprana
- Puede confundirse con Cauda Equina
🔬 Fisiopatología de Lesión Secundaria
Entender la cascada de lesión secundaria justifica intervenciones tempranas:
- Isquemia: Disminución de perfusión por hipotensión o compresión
- Edema: Hinchazón de médula empeora compresión
- Inflamación: Liberación de citoquinas tóxicas
- Excitotoxicidad: Liberación excesiva de glutamato
- Apoptosis: Muerte celular programada
Estrategias para limitar lesión secundaria:
- Mantener presión arterial media >85-90 mmHg
- Descompresión quirúrgica temprana (<24 horas si es posible)
- Evitar hipoxia (oxigenación adecuada)
- Control de temperatura (evitar hipertermia)
- Manejo cuidadoso de glucosa
Latigazo Cervical: No Siempre es "Leve"
Una lesión común que puede tener consecuencias duraderas
El latigazo cervical (whiplash) es una lesión frecuentemente subestimada que ocurre cuando la cabeza y el cuello se mueven violentamente hacia adelante y atrás (o lateralmente) durante un impacto. Aunque la mayoría de los casos se resuelven, algunos pacientes desarrollan síntomas crónicos significativos.
Mecanismo de Lesión
Secuencia típica en colisión posterior:
- Fase 1 (0-50 ms): Vehículo es empujado hacia adelante, columna en S-shape
- Fase 2 (50-100 ms): Hiperextensión de cuello
- Fase 3 (100-150 ms): Rebote hacia adelante
- Fase 4 (150-300 ms): Hiperflexión (si no hay reposacabezas)
Estructuras Afectadas:
- Ligamentos cervicales (esguince)
- Músculos del cuello (espasmo, microdesgarros)
- Discos intervertebrales (posible herniación)
- Articulaciones facetarias (contusión, inflamación)
- Nervios (estiramiento, irritación)
Grados de Severidad (Quebec Task Force)
Síntomas y Evolución
Síntomas Agudos (Primeros Días a Semanas)
- Dolor cervical: Puede no aparecer hasta 24-48 horas después
- Rigidez: Limitación de rango de movimiento
- Cefalea: Típicamente occipital
- Mareo o vértigo: Por afectación vestibular
- Dolor de hombros y brazos: Irradiación
- Parestesias: En brazos y manos
Síntomas Tardíos/Crónicos (Después de 6 Meses)
10-25% de pacientes desarrollan síntomas crónicos:
- Dolor cervical crónico: Persistente o recurrente
- Cefaleas crónicas: Tipo tensional o cervicogénicas
- Dificultades cognitivas: Problemas de concentración, memoria
- Alteraciones psicológicas: Ansiedad, depresión (frecuentes)
- Trastornos del sueño: Insomnio, sueño no reparador
- Fatiga crónica: Limitación funcional significativa
⚠️ Factores de Riesgo para Cronificación
Predictores de evolución a síntomas crónicos:
- Dolor inicial severo:>6/10 en escala visual
- Inicio rápido de síntomas: Dolor dentro de primeras horas
- Síntomas neurológicos: Parestesias, debilidad
- Colisión de alta velocidad:>35 km/h
- Impacto sin anticipación: No preparado para el impacto
- Antecedente de dolor cervical: Problemas preexistentes
- Factores psicosociales: Estrés, ansiedad, litigios pendientes
Evaluación y Tratamiento
Evaluación Inicial
- Reglas de decisión clínica (Canadian C-Spine): Determinar necesidad de imagen
- Imágenes: Radiografías si criterios positivos, TC si trauma de alta energía
- RM: Si hay síntomas neurológicos o sospecha de hernia discal
- Examen neurológico completo: Descartar lesión neurológica
Tratamiento
- Movilización temprana: Reposo corto (48-72h), luego actividad gradual
- Fisioterapia: Ejercicios de rango de movimiento, fortalecimiento
- Analgésicos: Paracetamol, AINEs
- Relajantes musculares: Si espasmo significativo
- Evitar collarín prolongado:>72 horas retrasa recuperación
- Abordaje multidisciplinario: Si cronifica
Tratamiento: Conservador vs Quirúrgico
La decisión debe individualizarse según estabilidad, déficit neurológico y factores del paciente
El tratamiento de las fracturas vertebrales traumáticas ha evolucionado significativamente. Actualmente existe un balance entre tratamiento conservador para fracturas estables y cirugía para fracturas inestables o con compromiso neurológico.
💪 Rehabilitación: El Proceso Más Importante
Independientemente de si el tratamiento fue conservador o quirúrgico, la rehabilitación es fundamental para la recuperación:
- Inicio temprano: Tan pronto como sea médicamente seguro
- Multidisciplinario: Fisioterapia, terapia ocupacional, apoyo psicológico
- Metas realistas: Establecidas según nivel y completitud de lesión
- Prevención de complicaciones: Úlceras por presión, contracturas, infecciones
- Adaptación y tecnología asistiva: Sillas de ruedas, órtesis
- Reintegración social y vocacional: Retorno a actividades significativas