Trauma Raquimedular: Lesiones de la Columna y Médula Espinal
Las lesiones traumáticas de la columna vertebral representan emergencias neuroquirúrgicas que requieren evaluación y tratamiento inmediato para optimizar recuperación neurológica.
🚨 Trauma Espinal: Una Emergencia Absoluta
El trauma raquimedular es una de las lesiones más devastadoras que puede sufrir una persona. En México, los accidentes automovilísticos representan la causa número uno, seguidos por caídas de altura y lesiones por violencia.
Datos críticos:
- Ventana terapéutica: Las primeras 8 horas post-lesión son CRÍTICAS para intervención
- Inmovilización: TODO paciente con trauma de alta energía debe asumirse con lesión espinal hasta demostrarse lo contrario
- Manejo pre-hospitalario: Inmovilización inadecuada puede convertir lesión sin déficit en lesión completa
- Evaluación urgente: TC de columna completa + RM medular en <24 horas
Clasificación de Lesiones Medulares (Escala ASIA)
💡 Shock Medular vs Lesión Permanente
Shock medular: Fenómeno transitorio (24-72 horas) después de lesión donde toda función neurológica por debajo de la lesión está abolida, incluyendo reflejos. Esto NO significa necesariamente lesión completa permanente.
Resolución del shock: Retorno de reflejos (especialmente bulbocavernoso) indica fin del shock. El examen neurológico DESPUÉS del shock es el que predice recuperación.
Implicación clínica: No se puede dar pronóstico definitivo en las primeras 48-72 horas. La presencia de CUALQUIER función (especialmente sensitiva) por debajo de la lesión durante el shock sugiere lesión incompleta con mejor pronóstico.
Tipos de Lesiones Vertebrales Traumáticas
💥 Fracturas por Compresión
Mecanismo: Carga axial (caída sobre glúteos, accidente automovilístico)
Más común en: Unión toracolumbar (T12-L1), osteoporosis
Estabilidad:
- Estable:<50% altura anterior, sin compromiso canal, columna posterior intacta
- Inestable:>50% altura, fragmentos en canal, compromiso posterior
Tratamiento:
- Estables: Ortesis, analgesia, movilización temprana
- Inestables: Cirugía (descompresión + instrumentación)
💥 Fracturas por Estallido (Burst)
Mecanismo: Carga axial severa, fragmento(s) de cuerpo vertebral retropulsados al canal
Peligro: Fragmentos pueden comprimir médula espinal
Evaluación:
- Porcentaje de ocupación del canal
- Cifosis post-traumática
- Compromiso neurológico
Tratamiento:
- Sin déficit + <50% canal: Puede ser conservador
- Con déficit o inestable: Cirugía urgente
🔀 Fracturas-Luxaciones
Mecanismo: Flexión + rotación + distracción (accidentes de alta energía)
Severidad: Altamente inestables, frecuentemente con lesión neurológica completa
Urgencia:
- Reducción urgente (cerrada o abierta)
- Descompresión si persiste compresión neural
- Estabilización quirúrgica
Pronóstico: Depende de severidad de lesión medular, pero con tratamiento apropiado muchos mejoran al menos 1 grado ASIA
🦴 Lesiones Cervicales Específicas
Fractura de Jefferson (C1): Estallido del atlas por carga axial
Fractura del Ahorcado (C2): Fractura bilateral de pars interarticularis de axis
Fractura Odontoides (C2): Tipo II (base) es inestable, frecuentemente requiere fusión
Lesión facetaria cervical: Luxación unilateral o bilateral, reducción urgente necesaria
Alta Mortalidad Requiere Experiencia
⚠️ Decisión Crítica: Cirugía Temprana vs Tardía en Trauma Medular
El timing de cirugía en trauma raquimedular es controversial pero evidencia reciente sugiere:
Cirugía ultra-temprana (<8 horas):
- Asociada con mejor recuperación neurológica en lesiones incompletas
- Reduce lesión secundaria (edema, isquemia)
- Requiere equipo experimentado disponible 24/7
Indicaciones absolutas para cirugía urgente:
- Compresión medular documentada con deterioro neurológico progresivo
- Lesión incompleta con compresión >50% del canal
- Luxación no reducible por tracción
- Fractura-luxación con mala alineación
Mi filosofía: En lesiones incompletas con compresión, cirugía temprana (<24 horas, idealmente <8 horas) para maximizar recuperación. En lesiones completas estables, puede ser electiva para estabilización.
💚 Esperanza en Trauma Raquimedular
Aunque el trauma medular puede ser devastador, NO todo está perdido:
- Lesiones incompletas: Mayoría tiene recuperación significativa, especialmente ASIA C y D
- Neuroplasticidad: Recuperación puede continuar por 12-24 meses post-lesión
- Rehabilitación intensiva: Programas especializados maximizan recuperación funcional
- Tecnología asistiva: Exoesqueletos, estimulación medular epidural, interfaces cerebro-computadora están avanzando rápidamente
- Calidad de vida: Incluso con lesión completa, con soporte apropiado muchos pacientes logran independencia y vida satisfactoria
Mensaje crucial: El manejo agresivo en las primeras horas/días puede marcar la diferencia entre caminar de nuevo o usar silla de ruedas. Por eso la evaluación neuroquirúrgica temprana es CRÍTICA.
Infecciones de la Columna Vertebral
Las infecciones espinales son condiciones graves que pueden causar destrucción ósea, compresión medular, sepsis, y si no se tratan apropiadamente, parálisis permanente o muerte.
🚨 Infecciones Espinales: Emergencia Infecciosa y Neurológica
Las infecciones de la columna vertebral son relativamente raras (incidencia 2-7 por 100,000) pero su incidencia está aumentando debido a:
- Envejecimiento poblacional
- Aumento de diabetes y obesidad
- Más cirugías espinales
- Mayor uso de drogas intravenosas
- Inmunosupresión (VIH, quimioterapia, trasplantes)
Peligro principal: Diagnóstico tardío. Síntomas iniciales son inespecíficos, frecuentemente confundidos con dolor de espalda mecánico.
Tipos de Infecciones Espinales
🦠 Osteomielitis Vertebral y Discitis
Definición: Infección del cuerpo vertebral (osteomielitis) frecuentemente con infección del disco adyacente (discitis). Raramente ocurren aisladamente.
Vía de Infección:
- Hematógena (más común): Bacterias viajan por sangre desde foco infeccioso distante (ITU, neumonía, endocarditis, catéteres IV)
- Inoculación directa: Post-cirugía espinal, trauma penetrante, infiltraciones
- Contigüidad: Extensión desde tejidos blandos adyacentes (absceso retroperitoneal)
Microorganismos Comunes:
- Staphylococcus aureus: 40-60% (incluyendo MRSA)
- Streptococcus spp: 10-15%
- E. coli: 10-15% (especialmente ITU previa)
- Pseudomonas: En usuarios de drogas IV
- Mycobacterium tuberculosis: 5-10% (Mal de Pott)
- Brucella: Regiones endémicas, exposición animal
- Hongos: Candida, Aspergillus (inmunosuprimidos)
Presentación Clínica:
- Dolor de espalda (95%): Insidioso, progresivo, nocturno, NO mejora con reposo
- Fiebre (35-50%): Puede ser baja o ausente (especialmente ancianos)
- Déficit neurológico (10-35%): Signo tardío, indica compresión medular/radicular
- Síntomas constitucionales: Pérdida de peso, sudoración nocturna, malestar general
- Laboratorios: VSG elevada (90%), PCR elevada (95%), leucocitosis variable
⚠️ Banderas Rojas para Infección Espinal
Sospeche infección espinal si dolor de espalda + cualquiera de:
- Fiebre (aunque sea leve o intermitente)
- Historia de infección reciente (ITU, neumonía, procedimiento dental)
- Usuario de drogas IV
- Inmunosupresión (diabetes, VIH, corticoides, quimioterapia)
- Cirugía espinal reciente (<3 meses)
- Dolor nocturno severo que despierta al paciente
- VSG/PCR muy elevadas sin otra explicación
Acción: RM con contraste URGENTE. La RM es >90% sensible, muestra edema óseo, realce discal, colecciones.
Tratamiento:
Antibiótico dirigido (6-12 semanas IV):
- Diagnóstico microbiológico PRIMERO: Biopsia guiada por TC o cirugía antes de antibióticos (si estable)
- Empírico inicial: Si séptico o deterioro neurológico, vancomicina + cefalosporina 3era generación
- Ajuste según cultivo: Desescalar antibióticos según sensibilidades
- Monitorización: PCR semanal (debe descender), RM de control a 4-6 semanas
Cirugía indicada si:
- Compresión medular/radicular con déficit neurológico
- Absceso epidural (frecuentemente requiere drenaje urgente)
- Inestabilidad vertebral (destrucción ósea >50%, cifosis progresiva)
- Falla de tratamiento médico (persistencia de fiebre/dolor después de 2-4 semanas antibióticos apropiados)
- Necesidad de tejido para diagnóstico y cultivo no obtenible percutáneamente
🩸 Absceso Epidural Espinal (AEE)
Definición: Colección de pus en espacio epidural (entre duramadre y hueso), emergencia neuroquirúrgica absoluta.
Evolución Natural (Tríada de Heusner):
- Fase 1 (1-3 días): Dolor de espalda focal severo + fiebre
- Fase 2 (3-5 días): Dolor radicular, rigidez nucal, signos de irritación radicular
- Fase 3 (5-7 días): Déficit motor, sensitivo, esfinteriano (compresión medular)
- Fase 4 (>7 días): Parálisis completa
🚨 Absceso Epidural = EMERGENCIA QUIRÚRGICA
El tiempo es médula espinal: La progresión de síntomas puede ser RÁPIDA (horas a días).
Pronóstico depende de estado pre-operatorio:
- Cirugía en Fase 1-2 (antes de déficit motor): >90% recuperación completa
- Cirugía en Fase 3 (déficit motor reciente <24-48h): 50-70% recuperación significativa
- Cirugía en Fase 4 (parálisis >48-72h): <30% recuperación funcional
Mensaje crítico: Si tiene dolor de espalda severo + fiebre + CUALQUIER síntoma neurológico (debilidad, entumecimiento, dificultad para orinar) → URGENCIAS INMEDIATAMENTE. No espere. Horas pueden marcar diferencia entre caminar o paraplejia permanente.
Tratamiento:
- Laminectomía descompresiva urgente: Drenaje del absceso + cultivo
- Antibióticos IV prolongados: 6-8 semanas guiados por cultivo
- Ocasionalmente conservador: SOLO si absceso pequeño, sin déficit, y mejora rápida con antibióticos
🫁 Mal de Pott (Tuberculosis Espinal)
Definición: Osteomielitis vertebral causada por Mycobacterium tuberculosis, forma más común de tuberculosis esquelética (50%).
Características Distintivas:
- Evolución más lenta: Síntomas por meses antes de diagnóstico
- Destrucción vertebral severa: Colapso anterior → cifosis angular (joroba de Pott)
- Absceso frío: Colecciones sin signos inflamatorios agudos, pueden extenderse lejos (absceso de psoas)
- Afecta múltiples niveles: Destrucción de 2-3 vértebras adyacentes típicamente
- TB pulmonar activa: Presente solo en 30-50% (mayoría es reactivación de TB latente)
Diagnóstico:
- RM: Lesión en múltiples vértebras, preservación relativa de discos, abscesos paravertebrales
- Biopsia: Granulomas caseificantes, cultivo de TB (toma 4-8 semanas), PCR para TB
- Prueba de tuberculina (PPD) o QuantiFERON: Frecuentemente positivo
Tratamiento:
- Esquema anti-TB: RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) por 9-12 meses
- Cirugía indicada si: Déficit neurológico, inestabilidad severa, deformidad progresiva, falla de tratamiento médico
- Descompresión + fusión: Frecuentemente necesaria por destrucción ósea extensa
💡 Sospecha Alta de TB Espinal Si:
- Procedencia de zona endémica (México tiene áreas de alta prevalencia)
- Historia de TB pulmonar previa (incluso tratada)
- VIH positivo o inmunosupresión
- Dolor de espalda + síntomas constitucionales (pérdida de peso, sudoración nocturna) por MESES
- Deformidad cifótica angular progresiva
- Absceso paravertebral en imagen sin respuesta a antibióticos convencionales
Deformidades de la Columna Vertebral
Las deformidades espinales son alteraciones en la alineación normal de la columna en el plano coronal (escoliosis) o sagital (cifosis, lordosis), que pueden causar dolor, limitación funcional y problemas cardiopulmonares si son severas.
📐 Entendiendo la Alineación Espinal Normal
Curvaturas normales (vistas de lado - plano sagital):
- Lordosis cervical: Curvatura cóncava posterior (40-60°)
- Cifosis torácica: Curvatura convexa posterior (20-50°)
- Lordosis lumbar: Curvatura cóncava posterior (40-60°)
Alineación coronal (vista de frente): Columna debe estar recta, sin desviación lateral
Deformidad = Desviación de estas curvaturas normales
〰️ Escoliosis: Curvatura Lateral de la Columna
Definición: Desviación lateral de la columna vertebral con rotación vertebral asociada, medida por ángulo de Cobb >10° en radiografía.
Clasificación por Edad de Inicio:
🧒 Escoliosis Infantil (0-3 años)
Frecuencia: Rara (<1% de escoliosis)
Características:
- Mayoría resuelven espontáneamente
- Si progresiva, puede ser severa
- Asociación con malformaciones congénitas (cardiacas, renales)
Tratamiento: Observación si leve, yesos correctivos si progresiva
👧 Escoliosis Juvenil (4-10 años)
Frecuencia: Poco común (10-15% de escoliosis)
Riesgo: Alta probabilidad de progresión (años de crecimiento restantes)
Tratamiento:
- Observación si <25°
- Corsé si 25-40° y crecimiento restante
- Cirugía si >40-45° o progresión a pesar de corsé
🧑 Escoliosis Adolescente Idiopática (10-18 años)
Frecuencia: La MÁS común (80% de escoliosis)
Prevalencia: 2-4% de adolescentes (mayoría leve)
Género: Femenino > Masculino (ratio 7:1 para curvas que requieren tratamiento)
Factores de riesgo para progresión:
- Magnitud de curva al diagnóstico
- Inmadurez esquelética (signo de Risser 0-2)
- Curva torácica (progresa más que lumbar)
- Sexo femenino
🧓 Escoliosis del Adulto
Dos tipos:
- Progresión de escoliosis adolescente: Curva existente que empeora en edad adulta
- De novo (degenerativa): Nueva escoliosis por degeneración discal/facetaria asimétrica
Síntomas principales:
- Dolor axial mecánico
- Claudicación neurógena (estenosis en concavidad)
- Desbalance sagital ("inclinado hacia adelante")
Evaluación y Seguimiento:
- Radiografías de columna completa (AP y lateral): Medición de ángulo de Cobb, balance coronal/sagital
- Signo de Risser: Grado de madurez esquelética (0-5), predice crecimiento restante
- Examen neurológico: Descartar etiología secundaria (tumor, siringomielia)
- Test de Adams (flexión anterior): Prominencia de costillas indica rotación vertebral
Opciones de Tratamiento según Magnitud:
⚠️ Escoliosis NO Idiopática: Banderas Rojas
La mayoría de escoliosis adolescente es idiopática (sin causa identificable). Sin embargo, busque activamente causa secundaria si:
- Edad <10 años: Infantil/juvenil tiene mayor asociación con malformaciones
- Progresión rápida:>5° en 6 meses sugiere etiología secundaria
- Dolor significativo: Escoliosis idiopática raramente duele; dolor sugiere tumor, infección, osteoblastoma
- Curva hacia izquierda en torácica: Atípico, requiere RM
- Déficit neurológico: Debilidad, hiperreflexia, clonus → RM urgente
- Estigmas cutáneos: Manchas café con leche (neurofibromatosis), hoyuelo/mechón de pelo (disrafismo)
- Curva muy rígida: No corrige en radiografía con inclinación lateral
Si CUALQUIERA de estas banderas rojas: RM de columna completa MANDATORIA antes de iniciar tratamiento.
💡 Cirugía de Escoliosis: Qué Esperar
Procedimiento típico: Fusión instrumentada posterior (tornillos pediculares + barras)
Objetivos:
- Detener progresión (fusión impide movimiento)
- Corregir deformidad (típicamente 50-70% de corrección)
- Balancear columna (hombros y caderas nivelados)
- Prevenir complicaciones futuras (cardiopulmonares, dolor)
Hospitalización: 4-7 días típicamente
Recuperación:
- Movilización desde día 1-2 post-operatorio
- Retorno a escuela: 4-6 semanas
- Deportes sin contacto: 3-6 meses
- Deportes de contacto: 9-12 meses (si permite neurocirujano)
- Fusión completa: 9-12 meses
Tasa de éxito:>90% satisfacción del paciente, complicaciones mayores <5% en centros experimentados
📐 Cifosis: Curvatura Aumentada en Columna Torácica
Definición: Cifosis torácica >50° (normal 20-50°) medida en radiografía lateral.
Tipos Principales:
📚 Cifosis Postural
Causa: Hábito postural pobre, debilidad muscular
Características:
- Flexible (corrige con hiperextensión voluntaria)
- Sin cambios estructurales en vértebras
- Adolescentes con hombros caídos
- Generalmente asintomática
Tratamiento: Fisioterapia, fortalecimiento de espalda, conciencia postural
Benigna Reversible
🦴 Enfermedad de Scheuermann
Causa: Alteración del crecimiento de platillos vertebrales durante adolescencia
Características radiológicas:
- Acuñamiento >5° en ≥3 vértebras adyacentes
- Irregularidad de platillos vertebrales
- Nódulos de Schmorl (herniación intra-ósea)
- Cifosis rígida (no corrige con extensión)
Presentación: Adolescente con "joroba" visible, puede tener dolor
Tratamiento:
- <50° y crecimiento restante: Corsé Milwaukee
- >70-75° o dolor refractario: Cirugía (fusión posterior)
Estructural Tratable
🦴 Cifosis Congénita
Causa: Malformación vertebral (falla de formación o segmentación)
Presentación: Detectable desde nacimiento/primera infancia
Peligro:
- Alta probabilidad de progresión
- Riesgo de déficit neurológico (médula "doblada")
- Asociación con malformaciones (cardiacas 20%, renales 20%)
Tratamiento:
- Seguimiento cercano desde diagnóstico
- Cirugía temprana si progresiva (mejor antes de 5 años)
Alta Progresión Cirugía Temprana
🧓 Cifosis Degenerativa/Osteoporótica
Causa: Fracturas por compresión múltiples (osteoporosis), degeneración discal
Presentación: Adulto mayor con pérdida de altura, inclinación hacia adelante
Síntomas:
- Dolor mecánico de espalda
- Limitación funcional (dificultad para estar erguido)
- Problemas cardiopulmonares (si muy severa)
- Saciedad temprana (compresión abdominal)
Tratamiento:
- Prevención: Tratamiento osteoporosis (bifosfonatos, denosumab)
- Fracturas agudas: Vertebroplastia/cifoplastia si dolor refractario
- Deformidad severa: Cirugía compleja de reconstrucción (alto riesgo)
Prevención Clave Multifactorial
💡 Impacto de Cifosis Severa
Cuando cifosis torácica >80-90°:
- Restricción pulmonar: Capacidad vital reducida, disnea de esfuerzo
- Problemas cardiacos: Cor pulmonale en casos extremos
- Síndrome de compresión extrínseca: Dificultad para deglutir, saciedad temprana
- Dolor crónico: Sobrecarga muscular paravertebral, dolor lumbar compensatorio
- Impacto psicosocial: Autoimagen, limitación de actividades
Por esto, cifosis progresiva severa puede justificar cirugía incluso sin déficit neurológico.
Malformaciones Congénitas de la Columna y Médula Espinal
Condiciones presentes desde el nacimiento que afectan el desarrollo normal de la columna vertebral, médula espinal, o estructuras relacionadas.
🧠 Malformación de Chiari
Definición: Descenso anormal de amígdalas cerebelosas a través del foramen magno hacia el canal espinal cervical.
Tipos:
Chiari Tipo I
Más común en adultos
Definición: Amígdalas cerebelosas descienden >5mm por debajo del foramen magno
Síntomas típicos:
- Cefalea: Occipital, empeora con Valsalva (toser, pujar)
- Dolor de cuello/hombros
- Mareo, vértigo
- Disfunción cerebelosa: Ataxia, nistagmo
- Síntomas medulares: Si siringomielia asociada
Diagnóstico: RM de cerebro y columna cervical
Más Común Adultos
Chiari Tipo II
Asociado con mielomeningocele
Más severo: Descenso de cerebelo + vermis + tronco cerebral
Presentación: Neonatal, casi siempre con espina bífida
Síntomas:
- Dificultad respiratoria
- Problemas de deglución
- Apnea
- Hidrocefalia (95%)
Tratamiento: Cirugía neonatal frecuentemente necesaria
Severo Neonatal
Tratamiento de Chiari Tipo I:
- Asintomático/hallazgo incidental: Observación únicamente
- Síntomas leves: Prueba de manejo conservador (analgésicos, fisioterapia)
- Síntomas significativos o siringomielia:
Descompresión de fosa posterior
- Craniectomía suboccipital
- Laminectomía C1 (a veces C2)
- Duraplastia (ampliación de duramadre)
Resultados cirugía: 60-80% mejora de cefalea, >90% detención de progresión de siringomielia
💧 Siringomielia
Definición: Quiste lleno de líquido (siringe) dentro de la médula espinal. Frecuentemente asociada con Chiari pero puede ser idiopática, post-traumática, o post-infecciosa.
Presentación Clínica (Síndrome Siringomiélico):
- Pérdida sensitiva disociada: Pierde dolor/temperatura pero conserva tacto fino (la siringe afecta decusación de tracto espinotalámico)
- Distribución en "capa": Pérdida sensitiva bilateral en hombros/brazos/tronco (nivel del siringe)
- Debilidad y atrofia: Manos típicamente (afecta neuronas motoras en astas anteriores)
- Dolor neuropático: Quemante, mal localizado
- Arreflexia en extremidades superiores: Si siringe en columna cervical
- Síndrome de Horner: Si afecta centro simpático cervical
- Espasticidad en piernas: Si tractos descendentes afectados
⚠️ Complicación Temida: Quemaduras Indoloras
Pacientes con siringomielia cervical pierden sensación de dolor/temperatura en manos/brazos pero conservan tacto. Esto es PELIGROSO:
- Quemaduras por cocinar (no sienten agua hirviendo, sartén caliente)
- No perciben lesiones en manos
- Artropatía de Charcot (destrucción articular por trauma repetido sin dolor)
Educación del paciente es CRÍTICA: Protección de manos, inspección visual diaria, precauciones en cocina/baño.
Tratamiento:
- Si asociada a Chiari: Descompresión de fosa posterior (frecuentemente reduce o estabiliza siringe)
- Siringe idiopática progresiva: Derivación sirigosubaracnoidea o siringoperitoneal
- Post-traumática: Descompresión de aracnoiditis, derivación si necesario
- Observación: Si asintomática y estable (RM cada 6-12 meses)
Objetivo: Detener progresión. Recuperación de función perdida es variable (mejor si intervención temprana).
🧬 Defectos del Tubo Neural: Espina Bífida
Definición: Falla en el cierre del tubo neural durante desarrollo embrionario (3-4 semanas de gestación), resultando en malformaciones de columna vertebral y médula espinal.
Espectro de Severidad:
Espina Bífida Oculta
Más leve y común (10-20% población)
Defecto: Falta de fusión de arco posterior de vértebra (usualmente L5-S1)
Características:
- Piel intacta sobre defecto
- Médula espinal normal
- Usualmente asintomática
- Hallazgo incidental en Rx
Estigmas cutáneos (a veces): Hoyuelo, mechón de pelo, hemangioma
Benigna Común
Meningocele
Severidad moderada (5% de espina bífida)
Defecto: Herniación de meninges (sin médula) a través de defecto vertebral
Presentación:
- Masa quística cubierta por piel (frecuentemente adelgazada)
- Médula espinal generalmente normal
- Función neurológica usualmente preservada
Tratamiento: Cirugía electiva para cerrar defecto (prevenir infección, rotura)
Moderada Buen Pronóstico
Mielomeningocele
Más severa (80-90% de espina bífida)
Defecto: Herniación de meninges Y médula espinal a través de defecto
Presentación neonatal:
- Médula espinal expuesta ("placa neural")
- Déficit neurológico por debajo del nivel
- Parálisis de piernas (grado variable)
- Vejiga/intestino neurogénico
- Asociación con hidrocefalia (80-90%)
- Chiari tipo II (casi 100%)
Severa Multidisciplinaria
Manejo de Mielomeningocele:
Cirugía neonatal (24-72 horas):
- Objetivo: Cerrar defecto, prevenir infección (meningitis)
- Técnica: Reconstrucción de médula, duramadre, músculo, piel
- No restaura función: Previene deterioro adicional
Cirugía fetal (experimental pero promisoria):
- Cierre del defecto intraútero (19-25 semanas gestación)
- Reduce severidad de Chiari tipo II
- Disminuye necesidad de derivación para hidrocefalia
- Mejora función motora comparado con cirugía postnatal
- Requiere centro especializado, riesgos para madre y feto
Manejo a largo plazo (equipo multidisciplinario):
- Neurocirugía: Hidrocefalia (derivación), médula anclada
- Urología: Vejiga neurogénica, cateterización intermitente
- Ortopedia: Deformidades de cadera/pie, escoliosis
- Rehabilitación: Fisioterapia, órtesis, movilidad
- Psicología: Soporte emocional, desarrollo
💡 Prevención de Defectos del Tubo Neural
Ácido fólico peri-conceptual: HA REDUCIDO incidencia en 50-70%
Recomendación:
- Todas las mujeres en edad reproductiva: 400-800 mcg ácido fólico diario
- Si historia de hijo previo con defecto tubo neural: 4 mg diario (10x dosis normal) comenzando 1 mes antes de concepción
- Si medicamentos antiepilépticos: Dosis alta (consultar con neurólogo)
En México: Fortificación de harina de maíz con ácido fólico desde 2000 ha reducido DTN pero suplementación individual sigue siendo importante.
⚓ Médula Anclada (Tethered Cord)
Definición: Adhesión anormal del extremo inferior de la médula espinal (cono medular) a estructuras óseas o fibróticas, impidiendo su ascenso normal con el crecimiento.
Contexto Anatómico Normal:
Al nacer, el cono medular está a nivel L3. Con el crecimiento, la columna vertebral crece más rápido que la médula espinal, por lo que el cono "asciende" relativamente hasta L1-L2 en adultos. Si la médula está anclada, este ascenso no ocurre, causando estiramiento progresivo con el crecimiento.
Causas:
- Espina bífida oculta: Con lipoma, filum terminale engrosado
- Post-quirúrgica: Después de cirugía de mielomeningocele (médula anclada secundaria)
- Diastematomielia: División de médula por barra ósea o fibrosa
- Filum terminale lipomatoso: Engrosamiento graso del filum
Síntomas (aparecen típicamente con crecimiento):
- Ortopédicos: Pie cavo, diferencia longitud piernas, escoliosis
- Dolor: Lumbar bajo, glúteos, piernas (empeora con ejercicio)
- Debilidad: Piernas, generalmente asimétrica y progresiva
- Sensitivos: Entumecimiento en distribución L5-S1
- Vesical/intestinal: Incontinencia, infecciones urinarias recurrentes
- Estigmas cutáneos: Hoyuelo, hemangioma, mechón de pelo en línea media lumbar
Diagnóstico: RM de columna lumbosacra (muestra cono bajo, filum engrosado, lipoma)
Tratamiento:
- Cirugía de desanclaje: Sección del filum terminale o remoción de lipoma/tejido anclante
- Timing: Idealmente antes de déficit permanente (cirugía NO recupera función perdida, solo previene deterioro)
- Resultados: Detención de progresión en >90%, dolor mejora en 60-80%, función vesical/motora mejora variable
⚠️ No Ignore Estigmas Cutáneos en Línea Media Lumbar
Si su hijo tiene hoyuelo, mechón de pelo, hemangioma, o masa subcutánea en línea media lumbar:
- RM de columna lumbosacra: Para descartar disrafismo espinal oculto
- Evaluación pediátrica: Fuerza en piernas, reflejos, función vesical
- No espere síntomas: Cirugía profiláctica puede prevenir déficit futuro
Estos estigmas son visibles desde nacimiento pero muchos pediatras/padres no conocen su significado. Detección temprana previene discapacidad.
Fracturas Vertebrales Osteoporóticas
Las fracturas por compresión vertebral son la complicación más común de osteoporosis, afectando a 25% de mujeres postmenopáusicas y causando dolor severo, deformidad y deterioro de calidad de vida.
📊 Epidemiología de Fracturas Osteoporóticas
- Frecuencia: 700,000 fracturas vertebrales/año en USA, 1.5 millones globalmente
- Subdiagnóstico: 2/3 de fracturas vertebrales son asintomáticas o no diagnosticadas
- Cascada de fracturas: Una fractura vertebral aumenta riesgo 5x de fractura vertebral adicional
- Mortalidad: Fracturas vertebrales múltiples aumentan mortalidad a 5 años en 20-30%
Presentación Clínica:
Fractura Aguda
Presentación típica:
- Dolor de inicio súbito: Durante actividad trivial (levantar objeto ligero, toser, girar en cama)
- Localización: Bien localizado en nivel de fractura
- Intensidad: Severo inicialmente (8-10/10), mejora gradualmente
- Patrón: Empeora con movimiento, mejora con reposo
- Sin radiculopatía: Usualmente no irradia a piernas (a diferencia de hernia)
- Sin déficit neurológico: Fuerza y sensibilidad normales
Historia natural: Dolor máximo primeras 2 semanas, mejora significativa en 4-6 semanas, resolución en 8-12 semanas
Fracturas Crónicas/Múltiples
Consecuencias a largo plazo:
- Pérdida de altura: 1-2 cm por fractura, puede ser >10 cm con múltiples fracturas
- Cifosis progresiva:"Joroba de viuda"
- Dolor crónico: Mecánico, por sobrecarga muscular compensatoria
- Limitación funcional: Dificultad para actividades diarias, equilibrio comprometido
- Restricción pulmonar: Si cifosis severa, capacidad vital reducida
- Saciedad temprana: Compresión abdominal por cifosis
- Impacto psicosocial: Depresión, aislamiento social, miedo a caídas
Opciones de Tratamiento:
⚠️ Controversia: Vertebroplastia/Cifoplastia - ¿Cuándo Está Indicada?
Estudios controlados han mostrado resultados contradictorios sobre la eficacia de vertebro/cifoplastia vs placebo (inyección de anestesia local). Sin embargo:
Consenso actual:
- Primera línea: Siempre tratamiento conservador apropiado por 4-6 semanas
- Considerar procedimiento si:
- Dolor severo refractario a analgésicos apropiados (incluyendo opioides si necesario)
- Fractura <6-12 meses (edema en RM = fractura "fresca")
- Deterioro funcional significativo (postrado en cama por dolor)
- Paciente bien informado sobre evidencia contradictoria
- NO indicada: Fracturas >1 año, múltiples fracturas antiguas consolidadas, osteopenia sin fractura
Mi filosofía: Aunque evidencia es mixta, en práctica clínica veo pacientes con mejoría dramática post-procedimiento. Ofrezco vertebroplastia/cifoplastia como opción después de explicar evidencia, para pacientes con dolor refractario que afecta significativamente calidad de vida.
💚 Prevención de Fracturas Osteoporóticas
La mejor estrategia es PREVENCIÓN:
Prevención Primaria (Antes de Fractura)
- Densitometría ósea: Mujeres >65 años, hombres >70 años, o factores de riesgo
- Calcio + Vitamina D: 1200 mg Ca + 800-1000 UI Vit D diarios
- Ejercicio con carga: Caminar, bailar, fortalecimiento
- Evitar caídas: Evaluación de riesgo, modificación del hogar
- Medicamentos: Si T-score <-2.5 u osteopenia con factores de riesgo
Prevención Secundaria (Después de Primera Fractura)
- Tratamiento anti-osteoporosis MANDATORIO: Bifosfonatos, denosumab, o teriparatida
- Adherencia medicamentosa: Crítica para prevenir fracturas futuras
- Seguimiento densitometría: Cada 1-2 años
- Optimización Vit D: Niveles >30 ng/mL
- Protección vertebral: Evitar flexión anterior, levantamiento
Mensaje clave: Una fractura vertebral NO es "parte normal del envejecimiento". Es señal de fragilidad ósea que DEBE ser tratada agresivamente para prevenir fracturas futuras que pueden ser incapacitantes.