Las Infecciones Espinales: Un Enemigo Silencioso
Por qué pueden enmascararse como dolor común durante semanas o incluso meses
Las infecciones de la columna vertebral son condiciones médicas serias donde microorganismos (bacterias, hongos o, más raramente, tuberculosis) invaden las estructuras de la columna vertebral. A diferencia de otras infecciones que se presentan con síntomas dramáticos, las infecciones espinales frecuentemente tienen un inicio insidioso y progresión lenta, lo que puede retrasar el diagnóstico con consecuencias potencialmente devastadoras.
🦠 Espondilitis
Infección VertebralInfección del cuerpo vertebral (hueso)
- También llamada osteomielitis vertebral
- Puede ser piógena (bacteriana) o tuberculosa
- Destrucción ósea progresiva
- Riesgo de colapso vertebral y deformidad
- Puede causar compresión de médula espinal
💿 Disquitis
Infección DiscalInfección del disco intervertebral
- Frecuentemente asociada con espondilitis
- Destrucción del espacio discal
- Puede extenderse a vértebras adyacentes
- Causa dolor severo e incapacitante
- Término combinado: espondilodisquitis
🚨 Absceso Epidural Espinal
Emergencia NeuroquirúrgicaColección de pus en espacio epidural
- Comprime directamente la médula espinal
- Progresión rápida a parálisis
- Requiere cirugía de urgencia
- Ventana terapéutica muy estrecha
- Puede causar daño neurológico permanente
📊 Datos Importantes sobre Infecciones Espinales
- Incidencia: Está aumentando debido a población envejecida, más cirugías de columna, y mayor uso de drogas intravenosas
- Edad promedio: 50-70 años, pero puede ocurrir a cualquier edad
- Organismos más comunes: Staphylococcus aureus (60-70%), incluyendo cepas resistentes (MRSA)
- Mortalidad: 2-20% dependiendo de comorbilidades y demora diagnóstica
- Secuelas neurológicas: Hasta 30% si no se trata oportunamente
- Tiempo promedio al diagnóstico: Frecuentemente 2-3 meses desde inicio de síntomas
Factores de Riesgo: ¿Quién Está en Mayor Peligro?
Reconocer su nivel de riesgo puede salvar su vida
Las infecciones de la columna vertebral no ocurren "de la nada". Existen factores de riesgo bien definidos que aumentan significativamente la probabilidad de desarrollar estas infecciones. Si usted tiene uno o más de estos factores de riesgo y desarrolla dolor de espalda, debe buscar evaluación médica especializada inmediata.
🩸 Condiciones Médicas
Alto RiesgoDiabetes Mellitus
- El factor de riesgo más común
- Sistema inmune comprometido
- Mal control glucémico aumenta riesgo
- Infecciones más severas y difíciles de tratar
Inmunosupresión
- VIH/SIDA: Riesgo de infecciones oportunistas
- Quimioterapia: Para cáncer
- Esteroides crónicos: Prednisona, otros
- Medicamentos biológicos: Para artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal
- Trasplante de órganos: Medicamentos anti-rechazo
Otras Condiciones
- Insuficiencia renal crónica (especialmente en hemodiálisis)
- Cirrosis hepática
- Desnutrición severa
- Edad avanzada (>65 años)
- Obesidad mórbida
💉 Procedimientos y Traumas
Riesgo Moderado a AltoCirugía de Columna Reciente
- Riesgo de infección postoperatoria 0.5-5%
- Mayor con cirugías largas y complejas
- Instrumentación aumenta riesgo
- Obesidad y diabetes aumentan riesgo
Procedimientos Invasivos
- Inyecciones epidurales: Para dolor o anestesia
- Biopsias vertebrales: Diagnósticas
- Catéteres epidurales: Para analgesia prolongada
- Acupuntura: Si técnica no es estéril
Uso de Drogas Intravenosas
- Factor de riesgo muy importante
- Bacteriemia frecuente
- Infecciones por organismos inusuales
- Frecuentemente afecta columna cervical
🦠 Fuentes de Infección
Vías de DiseminaciónDiseminación Hematógena
Bacterias viajan por sangre desde otra parte del cuerpo:
- Infecciones urinarias: Especialmente en ancianos
- Endocarditis: Infección de válvulas cardíacas
- Infecciones dentales: Abscesos dentales
- Infecciones de piel: Celulitis, úlceras
- Neumonía: Infecciones pulmonares
Extensión Directa
- Desde abscesos paravertebrales
- Desde infecciones retroperitoneales
- Post-traumático con herida penetrante
⚡ Factores Agravantes
Aumentan Severidad- Tabaquismo: Compromete circulación y cicatrización
- Alcoholismo: Afecta sistema inmune y nutrición
- Malignidad: Cáncer activo
- Enfermedad degenerativa previa: De la columna
- Múltiples comorbilidades: Efecto acumulativo
🚨 Si Tiene Factores de Riesgo y Dolor de Espalda
NO asuma que es solo dolor mecánico común. Las siguientes combinaciones requieren evaluación médica urgente:
- Diabetes + dolor de espalda + fiebre (incluso febrícula)
- Cirugía de columna reciente + dolor que empeora + fiebre
- Uso de drogas IV + dolor de espalda + cualquier síntoma sistémico
- Inmunosupresión + dolor de espalda que no mejora
- Infección conocida en otra parte del cuerpo + dolor de espalda nuevo
Síntomas Característicos: Reconocer las Señales de Alarma
El dolor de espalda común no viene con fiebre, sudores nocturnos ni pérdida de peso
La presentación clínica de las infecciones espinales puede ser sutil y engañosa, especialmente en las etapas tempranas. Sin embargo, existen patrones característicos que deben alertar tanto al paciente como al médico sobre la posibilidad de una infección espinal.
Etapa Temprana (Días a Semanas)
Síntomas Iniciales Inespecíficos:
- Dolor de espalda: Localizado, constante, empeora progresivamente
- Dolor nocturno: Característica MUY importante - no alivia con reposo
- Malestar general: Fatiga, sensación de enfermedad
- Febrícula: Fiebre baja (37.5-38°C), puede ser intermitente
- Sin síntomas neurológicos: En esta etapa temprana
CRÍTICO: En esta etapa el diagnóstico es más difícil pero el tratamiento es más efectivo. La clave es mantener alta sospecha en pacientes con factores de riesgo.
Etapa Intermedia (Semanas a Meses)
Progresión de Síntomas:
- Dolor severo e incapacitante: Interfiere con actividades diarias
- Fiebre más evidente:>38°C, puede ser con escalofríos
- Sudores nocturnos: Empapan la ropa de cama
- Pérdida de peso involuntaria: Señal de enfermedad sistémica
- Rigidez espinal: Espasmo muscular severo
- Dolor a la palpación: Sobre vértebras afectadas
Etapa Avanzada (Meses - Sin Tratamiento)
Complicaciones Neurológicas y Estructurales:
- Radiculopatía: Dolor irradiado a brazos o piernas
- Debilidad muscular: En extremidades
- Alteraciones sensitivas: Entumecimiento, hormigueo
- Dificultad para caminar: Por debilidad o dolor
- Deformidad espinal: Cifosis por colapso vertebral
- Síntomas de compresión medular: Si hay absceso epidural
EMERGENCIA: Si llega a esta etapa sin tratamiento, el riesgo de daño neurológico permanente es MUY alto.
Características del Dolor en Infecciones Espinales
🚨 Tríada Clásica de Infección Espinal
Históricamente, la tríada clásica se describe como:
- 1. Dolor de espalda
- 2. Fiebre
- 3. Déficit neurológico
SIN EMBARGO: Esta tríada completa solo está presente en 10-15% de casos al momento del diagnóstico inicial. NO espere a tener los tres síntomas. Dolor de espalda + fiebre (o dolor de espalda + factores de riesgo) ya justifica evaluación especializada.
Diferencias por Tipo de Infección
Espondilitis Piógena (Bacteriana Aguda)
- Inicio relativamente más rápido (días a semanas)
- Fiebre más evidente y alta
- Síntomas sistémicos más marcados
- Dolor severo e incapacitante
- Elevación importante de marcadores inflamatorios
Espondilitis Tuberculosa (Mal de Pott)
- Inicio muy insidioso (meses)
- Fiebre vespertina baja y persistente
- Sudores nocturnos profusos
- Pérdida de peso marcada
- Frecuentemente afecta vértebras torácicas
- Puede formar abscesos fríos (sin inflamación aguda)
- Alto riesgo de deformidad cifótica severa
Diagnóstico: La Clave Está en Pensar en Ello
Un alto índice de sospecha salva vidas y función neurológica
El diagnóstico de infecciones espinales requiere un enfoque sistemático que combine historia clínica cuidadosa, examen físico detallado, estudios de laboratorio y, fundamentalmente, estudios de imagen apropiados. El retraso diagnóstico es común y es la principal causa de secuelas neurológicas permanentes.
Estudios de Laboratorio
Marcadores Inflamatorios
Elevados en >90% de Casos- Velocidad de Sedimentación Globular (VSG): Típicamente muy elevada (>50 mm/h)
- Proteína C Reactiva (PCR): Marcadamente elevada
- Procalcitonina: Puede estar elevada en infecciones bacterianas agudas
- Utilidad: Seguimiento de respuesta al tratamiento
Nota: Marcadores normales NO excluyen infección, especialmente en infecciones crónicas o pacientes inmunocomprometidos.
Hemocultivos
Positivos en 40-60%- Deben tomarse ANTES de iniciar antibióticos
- Serie de 3 hemocultivos
- Mayor rendimiento si hay fiebre o escalofríos
- Identifica organismo y sensibilidad antibiótica
- Evita necesidad de biopsia en muchos casos
Otros Estudios de Laboratorio
- Biometría hemática completa: Leucocitosis en infecciones agudas
- Función renal y hepática: Antes de antibióticos
- Glucosa: Descontrol en diabéticos
- Prueba de tuberculina (PPD) o QuantiFERON: Si se sospecha TB
- Serologías: VIH, sífilis según contexto
Biopsia y Cultivo
Gold Standard Diagnóstico- Biopsia percutánea guiada por TC: Procedimiento mínimamente invasivo
- Biopsia abierta: Si percutánea no es diagnóstica
- Cultivos: Aerobios, anaerobios, hongos, micobacterias
- Histopatología: Confirma infección
- Tasa de éxito: 60-90% según técnica
Estudios de Imagen
Resonancia Magnética con Contraste (Gadolinio)
Estudio de Elección - Sensibilidad >95%La RM es el estudio diagnóstico MÁS IMPORTANTE para infecciones espinales.
Hallazgos Característicos:
- Edema de médula ósea: En cuerpos vertebrales adyacentes (hiperintensidad en T2)
- Compromiso del disco: Pérdida de altura, señal anormal
- Realce con contraste: En cuerpos vertebrales, disco, tejidos paravertebrales
- Abscesos paravertebrales: Colecciones que realzan en periferia
- Absceso epidural: Masa que comprime médula espinal (EMERGENCIA)
- Compromiso de tejidos blandos: Músculo psoas, espacio retrofaríngeo
Ventajas de la RM:
- Detecta cambios tempranos (antes que radiografías simples)
- Evalúa compromiso de médula espinal y raíces nerviosas
- Delimita extensión de infección
- Identifica abscesos que requieren drenaje
- Guía planificación quirúrgica
- Seguimiento de respuesta a tratamiento
CRÍTICO: Si hay alta sospecha de infección espinal, la RM con contraste debe realizarse URGENTEMENTE. No esperar "a ver si mejora con analgésicos".
Radiografías Simples
Limitadas en Etapas Tempranas- Cambios tardíos: 2-4 semanas después del inicio
- Hallazgos: Disminución espacio discal, erosión de platillos vertebrales
- Etapas avanzadas: Destrucción vertebral, colapso, deformidad
- Utilidad limitada: Para diagnóstico temprano
- Uso principal: Seguimiento de deformidad y consolidación
Tomografía Computarizada (TC)
Complementaria a RM- Detalle óseo superior: Mejor que RM para evaluar hueso
- Guía para biopsia: Biopsia percutánea guiada por TC
- Planificación quirúrgica: Evaluación de destrucción ósea
- Si RM contraindicada: Pacientes con marcapasos
- Limitación: Menor sensibilidad que RM en etapas tempranas
🎯 Algoritmo Diagnóstico Práctico
- Sospecha clínica alta: Dolor de espalda + fiebre + factores de riesgo
- Laboratorios inmediatos: VSG, PCR, biometría, hemocultivos (antes de antibióticos)
- RM con contraste URGENTE: De toda la columna (puede haber múltiples niveles afectados)
- Si RM positiva: Evaluar necesidad de biopsia vs iniciar tratamiento empírico si hemocultivos positivos
- Si absceso epidural: Evaluación neuroquirúrgica inmediata (posible cirugía de urgencia)
- Si déficit neurológico: EMERGENCIA QUIRÚRGICA
Tratamiento: Antibióticos Prolongados y Cirugía Cuando es Necesaria
Un abordaje multidisciplinario es esencial para el éxito
El tratamiento de las infecciones espinales requiere un enfoque individualizado que considere: organismo causante, extensión de la infección, presencia de complicaciones (absceso, compromiso neurológico, inestabilidad), estado general del paciente y comorbilidades.
Tratamiento Antibiótico
Principios Generales
- Duración prolongada: Mínimo 6 semanas, frecuentemente 12 semanas o más
- Terapia dirigida: Idealmente basada en cultivos y antibiograma
- Penetración ósea: Los antibióticos deben alcanzar concentraciones adecuadas en hueso
- Vía de administración: Inicialmente intravenosa (2-6 semanas), luego oral
- Monitorización: Niveles séricos de antibióticos cuando sea aplicable
Terapia Empírica Inicial
Antes de tener resultados de cultivos:
- Staphylococcus aureus sensible (MSSA): Nafcilina o Cefazolina
- MRSA (resistente a meticilina): Vancomicina o Daptomicina
- Bacilos gram negativos: Cefalosporina 3a generación o Fluoroquinolona
- Cobertura amplia inicial: Vancomicina + Ceftriaxona (cubre múltiples organismos)
Tuberculosis Espinal
Tratamiento Especializado- Régimen estándar: 4 drogas (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol)
- Duración: 9-12 meses (más prolongado que TB pulmonar)
- Fase intensiva: 2 meses con 4 drogas
- Fase de continuación: 7-10 meses con 2 drogas
- Coordinación: Con especialista en enfermedades infecciosas
📊 Monitorización del Tratamiento
El seguimiento cercano es fundamental para asegurar respuesta adecuada:
- PCR y VSG seriadas: Deben disminuir progresivamente (PCR normaliza primero)
- Evaluación clínica: Mejoría del dolor, resolución de fiebre
- RM de seguimiento: A las 6-8 semanas para evaluar respuesta
- Radiografías: Para detectar inestabilidad o deformidad progresiva
- Duración total: Continuar hasta normalización de marcadores y consolidación radiográfica
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía NO es necesaria en todos los casos de infección espinal. Sin embargo, existen indicaciones específicas donde la intervención quirúrgica es esencial y puede ser la diferencia entre recuperación completa y discapacidad permanente.
Indicaciones Absolutas para Cirugía (URGENTE)
Emergencia Neuroquirúrgica- Déficit neurológico progresivo: Debilidad que empeora, alteración de la marcha
- Compresión medular documentada: Por absceso epidural o fragmentos óseos
- Síndrome de cauda equina: Disfunción vesical/intestinal
- Sepsis no controlada: A pesar de antibióticos apropiados
VENTANA TERAPÉUTICA: En compresión medular por absceso epidural, cada hora cuenta. La cirugía debe realizarse dentro de las primeras 24 horas para maximizar recuperación neurológica.
Indicaciones Relativas
Evaluación Caso por Caso- Falla de tratamiento médico: Sin mejoría después de 2-4 semanas de antibióticos apropiados
- Abscesos grandes: Paravertebrales o epidurales que no drenan con antibióticos
- Inestabilidad espinal: Destrucción vertebral severa, deformidad progresiva
- Dolor intratable: A pesar de tratamiento conservador óptimo
- Necesidad de diagnóstico: Biopsia abierta si percutánea no fue diagnóstica
- Recurrencia: Después de tratamiento aparentemente exitoso
Objetivos de la Cirugía
- Descompresión neural: Liberar médula espinal y raíces nerviosas
- Desbridamiento: Remoción de tejido infectado y necrótico
- Drenaje de abscesos: Colecciones purulentas
- Estabilización: Restaurar integridad estructural
- Corrección de deformidad: Si hay cifosis significativa
- Obtención de tejido: Para cultivo e histopatología
Técnicas Quirúrgicas
Abordaje Posterior
- Laminectomía descompresiva: Para absceso epidural posterior
- Instrumentación posterior: Para estabilización
- Ventaja: Acceso directo al canal espinal
- Indicado en: Abscesos epidurales posteriores, compresión medular
Abordaje Anterior
- Corpectomía: Remoción del cuerpo vertebral infectado
- Reconstrucción: Con injerto estructural (caja expandible, autoinjerto)
- Ventaja: Desbridamiento completo de foco infeccioso
- Indicado en: Destrucción vertebral severa, deformidad cifótica, abscesos anteriores
Abordaje Combinado (360°)
- Anterior para desbridamiento + Posterior para estabilización
- Reservado para casos complejos con destrucción severa
- Puede realizarse en etapas (staged) o mismo tiempo quirúrgico
⚠️ Controversia: ¿Instrumentación en Campo Infectado?
¿Es seguro colocar tornillos y barras de metal cuando hay infección activa?
Históricamente había preocupación de que la instrumentación pudiera perpetuar la infección. Sin embargo, la evidencia actual muestra que:
- La instrumentación es SEGURA si se acompaña de desbridamiento adecuado y antibióticos apropiados
- Proporciona estabilidad inmediata crucial para control del dolor y prevención de deformidad
- Tasas de infección persistente son bajas (<5%) con tratamiento antibiótico adecuado
- El titanio tiene propiedades antibacterianas inherentes
Conclusión: En manos expertas, la instrumentación en campo infectado es una práctica estándar y segura.
Manejo Complementario
Soporte Nutricional
- Las infecciones son estados hipercatabólicos
- Evaluación por nutrición clínica
- Suplementación proteica
- Corrección de déficits vitamínicos
- Optimización del estado metabólico
Control de Comorbilidades
- Diabetes: Control glucémico estricto
- Inmunosupresión: Ajuste de medicamentos si es posible
- Adicciones: Intervención y tratamiento
- Otras infecciones: Tratamiento simultáneo
Inmovilización
- Corsé o collarín según nivel afectado
- Reduce dolor y previene deformidad
- Uso durante fase aguda
- Retiro gradual según consolidación
Manejo del Dolor
- Analgesia multimodal
- Evitar AINEs (interfieren con consolidación)
- Opioides si es necesario (con precaución)
- El mejor analgésico es el tratamiento de la infección
Complicaciones: Por Qué el Diagnóstico Temprano es Crítico
Las infecciones espinales no tratadas pueden tener consecuencias devastadoras
🚨 Consecuencias de Tratamiento Tardío o Inadecuado
Cuando las infecciones espinales no se diagnostican o tratan oportunamente, las complicaciones pueden ser graves e irreversibles:
🧠 Complicaciones Neurológicas
Potencialmente Permanentes- Mielopatía: Daño a médula espinal por compresión prolongada
- Paraplejia o cuadriplejia: Parálisis permanente
- Radiculopatía crónica: Dolor neuropático persistente
- Disfunción vesical/intestinal: Incontinencia permanente
- Disfunción sexual: Impotencia, anorgasmia
- Dolor neuropático crónico: Difícil de controlar
Factor tiempo: Déficit neurológico >48 horas tiene menor probabilidad de recuperación completa.
🦴 Complicaciones Estructurales
Deformidad y Inestabilidad- Colapso vertebral: Destrucción ósea completa
- Cifosis severa:"Joroba" deformante
- Inestabilidad crónica: Dolor mecánico persistente
- Pseudoartrosis: No-unión ósea
- Estenosis espinal secundaria: Por deformidad
- Fracturas patológicas: En hueso debilitado
🦠 Complicaciones Infecciosas
Diseminación- Sepsis: Infección sistémica grave
- Endocarditis: Infección de válvulas cardíacas
- Meningitis: Infección de meninges
- Abscesos a distancia: En otros órganos
- Infección crónica: Osteomielitis refractaria
- Shock séptico: Potencialmente mortal
💀 Mortalidad
2-20% Dependiendo de FactoresMayor mortalidad asociada con:
- Edad avanzada (>70 años)
- Múltiples comorbilidades
- Inmunosupresión severa
- Sepsis o shock séptico
- Retraso diagnóstico >6 semanas
- Organismos resistentes (MRSA)
- Compromiso neurológico al diagnóstico
📊 Factores que Predicen Mejor Pronóstico
- Diagnóstico temprano: Antes de compromiso neurológico
- Tratamiento apropiado inmediato: Antibióticos adecuados
- Ausencia de comorbilidades severas: Buen estado general
- Organismo sensible: No multi-resistente
- Adherencia al tratamiento: Completar curso de antibióticos
- Cirugía oportuna: Cuando está indicada
Prevención en Pacientes de Alto Riesgo
Medidas que pueden reducir significativamente el riesgo de infección
Aunque no todas las infecciones espinales son prevenibles, existen medidas específicas que pueden reducir significativamente el riesgo, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos.
Control de Condiciones Subyacentes
- Diabetes: Control glucémico estricto (HbA1c <7%)
- VIH: Terapia antirretroviral, mantener CD4 >200
- Desnutrición: Corrección nutricional
- Anemia: Tratamiento si es severa
- Tabaquismo: Cesación completa
Tratamiento de Infecciones Activas
- Tratamiento completo de infecciones urinarias
- Cuidado dental apropiado
- Tratamiento de infecciones de piel
- Profilaxis en endocarditis conocida
- No suspender antibióticos prematuramente
Profilaxis Quirúrgica
En cirugía de columna:
- Antibióticos profilácticos pre-operatorios
- Técnica estéril rigurosa
- Minimizar tiempo quirúrgico
- Control glucémico peri-operatorio
- Cuidado meticuloso de herida
- Vigilancia post-operatoria cercana
Técnica Estéril en Procedimientos
Inyecciones epidurales y otros procedimientos:
- Preparación cutánea apropiada
- Uso de guantes estériles
- Material estéril de un solo uso
- Evitar procedimientos en piel infectada
- Seguimiento post-procedimiento
💚 Educación del Paciente de Alto Riesgo
Si usted tiene factores de riesgo significativos, es fundamental que conozca las señales de alarma:
- Buscar atención médica inmediata si desarrolla dolor de espalda + fiebre
- No asumir que "es solo dolor muscular"
- Informar a su médico sobre sus factores de riesgo
- Mantener control estricto de condiciones crónicas
- Evitar automedicación con antibióticos (puede enmascarar infección)
- Seguimiento médico regular si tiene múltiples factores de riesgo